LINEE ORGANIZZATIVE PER LA GESTIONE DEL PIEDE DIABETICO

PREMESSA

Il Piede Diabetico rappresenta ancora oggi la causa principale di amputazione d’arto non traumatica nel mondo, nonostante gli intenti della Dichiarazione di Saint Vincent del 1989, che ne auspicava una drastica diminuzione.

Il diabete mellito è, secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, una delle emergenze sanitarie per il futuro prossimo, infatti, la occidentalizzazione dei costumi di vita nei Paesi in via di sviluppo e la diffusione epidemica dell’obesità nei paesi sviluppati, comporta un incremento costante della prevalenza della malattia diabetica e con essa delle sue complicanze croniche. Secondo i dati messi a disposizione dall’Istat relativi al decennio 2001 – 2011, la prevalenza del diabete in Italia (numero di diabetici in rapporto alla popolazione residente) è aumentata di più di un punto percentuale in 10 anni.

Tra le conseguenze più frequenti ed invalidanti del diabete ci sono senz’altro le complicanze neuropatiche e vascolari agli arti inferiori che causano la patologia definita come “piede diabetico”.

Il Piede Diabetico è definito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come ”condizione di infezione, ulcerazione e/o distruzione dei tessuti profondi del piede associate ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori causata dal diabete mellito”.

Tutt’oggi il diabete è responsabile della maggior parte delle amputazioni di arto inferiore nei paesi industrializzati, con un rischio relativo 20 volte superiore rispetto a quello della popolazione generale. Le lesioni del piede sono responsabili di oltre il 90% delle amputazioni nei pazienti diabetici e rendono conto del maggior numero di giorni di degenza, con costi di gestione assistenziale più alti in assoluto tra quelli relativi al diabete ed alle sue complicanze.

Parlando di cifre nella Regione Puglia si stima che, con un’incidenza del diabete di 6.4% sulla popolazione generale (4.007.166 abitanti da fonti ISTAT al 31/12/2015), i diabetici ammontino a circa 256.458 pazienti. In questa popolazione l’incidenza di nuove ulcere è stimata in 2/100 pazienti/anno, il che significa la diagnosi di  circa 5.130 nuove ulcere diabetiche per anno.   

Inoltre dalla valutazione epidemiologica dei dati ISTAT, relativa agli anni 2010, 2011 e 2012, emerge un incremento del 9.09% delle amputazioni per piede diabetico (469 amputati nel 2012; 126 solo nella provincia di Bari). Con questi dati la Regione Puglia rispecchia appieno il trend nazionale all’aumento delle amputazioni di arto per diabete pur ponendosi in una condizione meno virtuosa rispetto alla media italiana che ha visto un incremento della amputazioni nello stesso triennio del 3.96% passando da 6417 amputazioni per diabete nel 2010 a 6671 nel 2012 (in termini di prevalenza sulla popolazione maggiorenne si tratta di un aumento relativo del 15,4%).

Per le caratteristiche delle varie componenti che intervengono nello sviluppo della patologia (neuropatia periferica motoria, sensitiva, autonomica e propriocettiva; macroangiopatia associata a coronaropatia e cerebrovasculopatia; ridotta risposta alle infezioni), il Piede Diabetico rappresenta per il paziente un quadro clinico complesso, ad elevato rischio di amputazione minore o maggiore, che necessita di un approccio aggressivo sin dal suo esordio, come indicato nelle linee-guida internazionali International Diabetes Federation.

Le amputazioni sono fra gli esiti più gravi (insieme alla cecità, all’insufficienza renale e alle malattie cardiovascolari) del diabete e per questo il loro numero in proporzione alla popolazione è utilizzato come indicatore dell’efficacia delle cure del diabete, malattia che richiede le attenzioni di differenti figure specifiche. Solo il paziente debitamente formato dal medico cerca, non trascura e segnala per tempo al medico stesso le piccole ulcere che possono formarsi anche fra le dita del piede, di cui non avverte la presenza a causa della diminuita percezione sensoriale (neuropatia periferica) dovuta alla malattia. Per la ridotta circolazione periferica sempre causata dal diabete, inoltre, queste piccole lesioni stentano a rimarginare. Una equipe multidisciplinare ha molti strumenti per evitare l’aggravarsi dell’ulcera fino all’angioplastica o al by-pass per favorire la circolazione del sangue nell’arto: tutti questi interventi sono infatti in grado di evitare, secondo l’Oms (Organizzazione mondiale della sanità), l’80% delle cancrene all’origine della perdita chirurgica degli arti.

Il numero delle amputazioni è così un indicatore affidabile dell’efficacia della cura del diabete e il dato è utilizzato dal Piano Nazionale Esiti del Ministero della Salute per valutare l’efficienza dei sistemi sanitari regionali e delle singole Aziende Sanitarie Locali. L’obiettivo riconosciuto internazionalmente è zero: un sistema efficiente può arrivare ad escludere del tutto il ricorso all’amputazione nei casi di diabete.

Per i Sistemi Sanitari è una patologia complessa per il cui trattamento è necessaria una organizzazione richiedente un percorso definito e strutturato, in quanto il problema  riguarda le capacità di integrazione multidisciplinare e multiprofessionale che faccia riferimento al Diabetologo. Medici di Medicina Generale, Angiologi, Chirurghi Vascolari, Cardiologi  Interventisti, Infettivologi, Internisti, Endocrinologi, Ortopedici, Radiologi, Infermieri di ospedale e territorio, Podologi devono costituire una Equipe funzionale coordinata dal Diabetologo che decide quali azioni, da chi e dove devono essere fatte per il corretto percorso che porta alla guarigione. Dove questa integrazione non esiste i risultati non possono essere favorevoli e il percorso verso l’amputazione è aperto.

Nella fattispecie per la Regione Puglia, come già esposto in precedenza,  si tratta di quasi 500 amputazioni teoricamente evitabili solo nel 2012 (126 nella provincia di Bari) che, considerando il trend in aumento dell’incidenza del diabete, sono destinate ad aumentare nei prossimi anni qualora il modello organizzativo della gestione del Piede Diabetico rimanga immutato.  Tuttavia, all’aspetto assistenziale e sociale, deve essere associato anche quello economico:  il Piede Diabetico rende conto del maggior numero di giorni di degenza nei pazienti diabetici, ed i costi relativi alla gestione di questi casi sono i più alti in assoluto tra quelli relativi al diabete ed alle sue complicanze.  Il DRG medio per un’amputazione associata a Piede Diabetico è di circa Euro 11.000,00 (Tariffario Prestazioni B.U.R.P. n. 82/2013) che adottato per interventi eseguiti nel 2012 (ultimo anno di cui si hanno dati certi derivanti dalle SDO) risulta in una spesa di circa Euro 5.137.000,00. Spesa calcolata solo in base ai ricoveri ordinari entro soglia. A ciò va aggiunto il costo sociale in termini di perdita di giorni lavorativi da parte del paziente, riabilitazione fisica e psicologica,  ed assistenza extra-ospedaliera che hanno un peso specifico significativo ma per ovvie ragioni non sono precisamente calcolabili. Considerando invece il DRG medio per un intervento di rivascolarizzazione di arto inferiore ovvero Euro 5.000,00 (Tariffario Prestazioni B.U.R.P. n. 82/2013), con la stessa spesa sostenuta si sarebbero potuti rivascolarizzare e quindi tecnicamente salvare dall’amputazione circa 1.027 pazienti (Euro 5.137.000,00 / Euro 5.000,00 = 1.027) ovvero più del doppio della amputazioni eseguite in soggetti che successivamente hanno un percorso riabilitativo ed un out-come da tutti i punti di vista oggettivamente meno gravoso di quelli amputati.   

Il Piano Nazionale Diabete (PND, 2013), pone il Piede Diabetico tra le aree suscettibili di miglioramento nell’assistenza diabetologica e dà indicazioni per la presa in carico da parte del Team multispecialistico e multiprofessionale per i casi con elevata complessità diagnostica, terapeutica e gestionale.

Ancora il PND indica l’amputazione d’arto come unico indicatore di esito. Dati recenti pubblicati a cura dell’Istituto Superiore di Sanità hanno confermato la diminuzione di amputazioni minori e maggiori là dove l’approccio integrato venga praticato.

L’organizzazione dell’assistenza sul Territorio, tramite il Chronic Care Model e la Medicina d’iniziativa (prevenzione primaria), lo sviluppo e l’uso della rivascolarizzazione soprattutto endovascolare, possono migliorare l’outcome di molti pazienti. Non a caso i centri che sono al vertice in questo tipo di procedure spesso sono quelli che presentano il minor numero di amputazioni.

STRATEGIA OPERATIVA

Il decorso del Piede Diabetico è caratterizzato dall’alternarsi di acuzie e cronicità, che richiedono interventi di tipologia, trattamento, presa in carico differente da parte di professionisti differenti. Per tale motivo si rende necessario disegnare una strutturazione del percorso che evidenzi per ciascun momento CHI, COSA, DOVE, al fine di evitare azioni compiute in solitaria buona fede e con buon intento, ma senza la conoscenza del problema e della relativa soluzione.

Con questo principio si rende necessario lavorare alla riorganizzazione dell’assistenza prevedendo le seguenti strutture:

  1. Medicina Generale e Territorio
  2. Strutture ed ambulatori di Diabetologia
  3. Foot Clinic

La Medicina Generale ed il Territorio

La Medicina Generale ha il compito essenziale di ”fare prevenzione primaria”, di intercettare la patologia nelle fasi precoci, provvedere all’educazione terapeutica per la prevenzione delle lesioni del piede, riferire tempestivamente i casi acuti e prevenire le recidive. In tutti i pazienti affetti da diabete il medico di medicina generale (MMG) sarà responsabile dello screening delle complicanze agli arti inferiori, esame clinico dei piedi e rilievo della presenza o meno dei polsi arteriosi, da realizzarsi con frequenza almeno annuale; i pazienti con rischio elevato, secondo la classificazione di International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF) dovranno essere riferiti alle strutture diabetologiche per approfondimenti diagnostici ed eventuale presa in carico. Informazioni generali su questa complicanza devono essere fornite a tutti i pazienti diabetici, fin dall’esordio della malattia; quelli con condizioni di maggior rischio (cioè coloro che sono affetti da neuropatia o arteriopatia periferica o coloro con pregresse lesioni al piede) dovranno ricevere informazioni più dettagliate e puntuali rinforzi motivazionali. Gli ambulatori devono essere forniti di materiale educativo specifico da consegnare ai pazienti.

In caso di comparsa di una lesione al piede, il Medico di Medicina Generale deve inviare sollecitamente il paziente all’Ambulatorio di Diabetologia di riferimento con modalità condivise (secondo normativa regionale per visite urgenti e/o prioritarie) e nei tempi concordati. I Servizi di Diabetologia devono garantire canali di accesso facilitato. I pazienti saranno visitati ed eventualmente presi in carico, attuando tempestivamente gli approfondimenti diagnostici e le terapie necessarie per i diversi casi, comunicando al MMG e ai referenti del paziente i provvedimenti attuati e le relative prescrizioni.

Nel caso i pazienti presentino condizioni tali da necessitare di provvedimenti terapeutici (rivascolarizzazioni, chirurgia locale) erogati dai centri specializzati nella cura del PD, sarà responsabilità dei servizi di diabetologia riferire tempestivamente ai referenti del paziente le azioni cliniche intraprese.

Una volta raggiunta la guarigione, sarà necessario provvedere a rinforzi educativi per la prevenzione delle recidive ed esame obiettivo dei piedi ad ogni accesso. In questo contesto, possono avere un ruolo anche le Associazioni dei Pazienti, attraverso proprio personale adeguatamente addestrato (Diabetico-Guida).

Per tale motivo sarà compito dei Diabetologi dedicati al Piede Diabetico implementare e strutturare questa collaborazione con Medici di Medicina Generale, Specialisti ed Infermieri e Podologi del territorio.

Un ruolo di integrazione essenziale nella mappatura dei pazienti affetti da Piede Diabetico potrebbe essere svolto dall’interconnessione informatica tra Ospedale e Territorio attraverso l’utilizzo di strumenti e records condivisi per una effettiva continuità assistenziale. L’attività della Medicina Generale e del Territorio si può riassumere in questi punti.

Screening e prevenzione

  1. Buona pratica clinica ed educazione
  2. Esame obiettivo orientato
  3. Identificazione dei fattori di rischio e delle lesioni pre- e post-ulcerative
  4. Stadiazione in classi di rischio ulcerativo
  5. Sorveglianza e controllo

Diagnosi

  1. Esame obiettivo del piede
  2. Valutazione biomeccanica basale
  3. Esame podologico
  4. Esame obiettivo delle lesioni
  5. Classificazione delle lesioni ulcerative
  6. Diagnosi delle recidive

Terapia

  1. Educazione terapeutica
  2. Terapia dei fattori di rischio
  3. Terapia locale delle lesioni pre-ulcerative
  4. Primo trattamento delle lesioni ulcerative
  5. Terapia sistemica (antibiotica e di supporto)

Dotazione strumentali

  1. Kit di primo livello
  2. Materiale educativo
  3. Procedure di riferimento ai livelli superiori

Risorse umane e logistiche

1 .Gestione integrata: MMG, team diabetologico allargato, associazioni di volontariato.

Struttura /Day Service di Diabetologia

I requisiti minimi per l’attività dell’Ambulatorio/Day-Service di Diabetologia, che di solito è parte di una U.O. semplice di Diabetologia o di Medicina Interna, per l’assistenza per il Piede Diabetico sono i seguenti:

  1. Disponibilità di spazi dedicati ed organizzati e personale idoneo per interventi d’urgenza e medicazioni di lesioni al piede;
  2. Dotazione di materiali per medicazioni di base ed avanzate e di strumentazione chirurgica di base;
  3. Individuazione chiara dei ruoli di ogni componente del gruppo dedicato (es. chi effettua un drenaggio urgente), per cui devono essere create collaborazioni specialistiche strutturate;
  4. Trattamento delle condizioni pre-ulcerative (ipercheartosi, onicodistrofie, ragadi ,etc) nei pazienti a rischio;
  5. Prescrizione o confezionamento di scarichi idonei;
  6. Presenza di agende dedicate per il PD, che comprendano spazi riservati alle urgenze;
  7. Capacità di misurare l’indice caviglia/braccio (ABI) e di effettuare almeno un test per lo screening della neuropatia (preferibilmente la biotesiometria);
  8. Disponibilità di un laboratorio microbiologico che possa effettuare esami colturali su campioni prelevati dalla lesione;
  9. Percorsi integrati concordati per la diagnostica vascolare non invasiva e la radiologia di primo livello;
  10. Disponibilità di programmi educativi idonei per la prevenzione delle lesioni al piede e delle loro recidive.

La Struttura di Diabetologia partecipa alla prevenzione primaria delle lesioni attraverso l’educazione terapeutica preferibilmente strutturata in gruppi gestiti da personale addestrato (infermiere, podologo). Opportuni rinforzi educativi dovranno essere effettuati in occasione della diagnosi di neuropatia e/o arteriopatia. Programmi specifici per la prevenzione delle recidive dovranno essere sviluppati per i pazienti con pregresse lesioni, che sono a rischio più elevato.

L’accesso ai Servizi di Diabetologia può avvenire per:

  • Invio da parte del Territorio (MMG, Podologi, strutture sanitarie distrettuali pubbliche e private)
  • Invio da parte di altri specialisti
  • Invio dal Pronto Soccorso o da reparti di degenza
  • Invio dalla Foot Clinic di riferimento nella fase post-trattamento

Tutti i pazienti diabetici ricoverati in qualsiasi reparto ospedaliero che presentino lesioni ulcerative al piede, anche quando queste non sono il motivo primario del ricovero, devono essere obbligatoriamente sottoposti all’attenzione della Diabetologia. Nei pazienti così pervenuti alla struttura, il diabetologo effettua, assieme all’infermiere o al podologo dove presente, un inquadramento generale comprendente:

  1. Inquadramento clinico-metabolico;
  2. Valutazione dell’arteriopatia;
  3. Valutazione della neuropatia;
  4. Primo trattamento locale e medicazione;
  5. Prescrizione e applicazione di adeguato scarico
  6. Prescrizione della terapia antibiotica generale di primo approccio;
  7. Educazione terapeutica per la gestione del problema attivo e per la successiva prevenzione delle recidive ed eventuale prescrizione delle ortesi.

La Struttura di Diabetologia provvederà autonomamente alla cura della lesione ed al successivo follow-up, interfacciandosi per le medicazioni con le strutture infermieristiche territoriali dedicate (se presenti), fino alla guarigione. Prima del rinvio alla Medicina Generale, il servizio provvederà a rinforzare l’educazione per la prevenzione delle recidive. Tale attività potrà essere supportata dalle Associazioni dei pazienti, che possono fornire proprio personale volontario opportunamente addestrato.

La Struttura di Diabetologia dovrà viceversa inviare tempestivamente il paziente alla Foot Clinic di riferimento nei seguenti casi:

  • Lesioni non evolventi verso la guarigione o peggiorate dopo un mese di trattamento
  • Indicazioni alla rivascolarizzazione
  • Piede di Charcot in fase di attività
  • Indicazioni alla chirurgia locale, sia in elezione che in urgenza
  • Sepsi, necessità di terapie antibiotiche endovenose e/o in presenza di infezioni sostenute da germi “difficili”, specialmente se associate a trattamento locale complesso giornaliero,
  • Possibile opportunità di interventi ortopedici correttivi per la prevenzione delle recidive
  • Presa in carico di caso complesso, che richiede l’intervento di vari specialisti in regime di ricovero.

L’attività della Struttura/Day Service di Diabetologia  si può riassumere in questi punti:

Screening e prevenzione

  1. Quantificazione del rischio ulcerativo
  2. Quantificazione del rischio di recidiva
  3. Attività educativa e formativa per pazienti ed operatori professionali
  4. Piano operativo gestionale
  5. Scheda finalizzata
  6. Sorveglianza multidisciplinare delle recidive

Diagnosi

  1. Valutazione quantitativa degli aspetti neurologico, vascolare e biomeccanico
  2. Diagnosi differenziale delle diverse condizioni patologiche e percorsi diagnostici preferenziali
  3. Riclassificazione della lesione ulcerativa
  4. Quantificazione del rischio biomeccanico
  5. Valutazione funzionale a fini riabilitativi

Terapia

  1. Terapia podologica
  2. Terapia locale delle lesioni e chirurgia ambulatoriale
  3. Scarico delle lesioni
  4. Terapia sistemica integrata
  5. Terapia ortesica
  6. Gestione delle urgenze terapeutiche
  7. Percorsi terapeutici
  8. Terapia riabilitativa e di sostegno psicologico

Dotazioni strumentali

  1. Diagnostica strumentale completa
  2. Dotazioni podologiche
  3. Strumenti chirurgici
  4. Materiali per apparecchi di scarico ed ortesi
  5. Presidi terapeutici finalizzati
  6. Materiale educativo

Risorse umane e logistiche

  1. Ambulatorio dedicato
  2. Equipe diabetologica ed interdisciplinare
  3. Accesso alla sala chirurgica ed ai ricoveri

Centro Diabetologico specializzato nella cura del Piede Diabetico (FOOT CLINIC)

I requisiti minimi per l’attività della Foot Clinic per il Piede Diabetico sono i seguenti:

  1. Spazi attrezzati e dedicati alle medicazioni, accesso alle sale operatorie, con spazio dedicato in programmazione ed aumentabile in caso di necessità;
  2. Disponibilità di accesso a tecnologia specifica (VAC-therapy, monitoraggio ossimetrico transcutaneo, ingegneria tissutale, sostituti dermici, etc);
  3. Disponibilità di spazi idonei per terapie endovenose protratte in regime di ricovero ordinario/Day Hospital/Day Service (antibiotici, prostanoidi…);
  4. Disponibilità di spazi dedicati (all’interno della struttura o tramite accordi con strutture vicine nello stesso ospedale) di diagnostica vascolare non invasiva (eco-color-Doppler) e radiologica (radiografia, risonanza magnetica, angioRM, angioTC…);
  5. Rapporto con la Medicina Generale per l’invio urgente o rapido della patologia alla sua manifestazione ed il riaffido per il proseguo del trattamento con gli Infermieri del territorio;
  6. Accessi dedicati a diagnostica vascolare avanzata (angio-TC e angio-RM);
  7. Presenza di Struttura operativa di Chirurgia Vascolare e Cardiologia Interventistica in grado di eseguire procedure di rivascolarizzazione;
  8. Rapporto strutturato con chirurgo generale/ortopedico;
  9. Rapporto strutturato tra cardiologo interventista e chirurgo vascolare;
  10. Rapporto strutturato con il Nefrologo e con l’Infettivologo;
  11. Rapporto diretto con il Pronto Soccorso/Medicina d’urgenza con protocolli condivisi per le urgenze ed i ricoveri in urgenza;
  12. Percorsi preferenziali concordati con le UUOO per il ricovero in degenza ordinaria.

La condivisione del caso deve avvenire in “consulti tra pari”, dove il Diabetologo riveste il ruolo di tutor responsabile del percorso e dell’informazione al paziente e familiari. Gli specialisti che collaborano con il diabetologo nella gestione della cura al piede devono costituire un team multidisciplinare stabile nel tempo, che si riunisce periodicamente per la valutazioni organizzative sul percorso diagnostico e terapeutico e operative tecnico-professionali dei singoli casi.

Il miglioramento della comunicazione deve avvalersi delle tecnologie offerte dalla telemedicina.

Nel caso che si renda necessario il ricovero, sarà cura del Diabetologo disegnare, in accordo con le altre discipline, un percorso prefissato (setting assistenziali per intensità di cura), che permetta l’accesso rapido e coordinato a degenze di area medica o chirurgica, con un livello di intensità adeguato alle esigenze dei singoli pazienti. Durante la degenza, sarà cura del Diabetologo provvedere a seguire il paziente per il trattamento locale del piede, mettendo in atto un trattamento locale corretto in relazione alla clinica; si riserverà di segnalare indicazioni per raggiungere e mantenere l’equilibrio e la stabilità metabolica del paziente. Sarà suo compito mantenere aggiornati, anche per scritto, i Colleghi del Team sulla evoluzione clinica, segnalandone le eventuali criticità e le indicazioni per la favorevole evoluzione. Il Centro deve essere di riferimento per le strutture assistenziali presenti sul territorio competente. Il Team deve esprimere in tali occasioni la propria valenza, coinvolgendo gli specialisti necessari al percorso urgente del paziente, la cui gestione diviene così compito unitario del gruppo.

Alla stabilizzazione clinica, dopo aver praticato manovre chirurgiche locali, l’eventuale rivascolarizzazione, la valutazione diagnostica di condizioni cliniche particolari (Charcot acuto), una volta conclusa la fase più complessa della cura, il paziente sarà riaffidato al livello di provenienza, programmando di volta in volta le modalità di follow-up. Il riferimento al Servizio Infermieristico Territoriale che avviene tramite il MMG, risulta indispensabile nel proseguo della cura, al fine di garantire la continuità assistenziale tra ospedale e territorio: il colloquio tra l’ambulatorio ospedaliero e il servizio territoriale deve essere continuo e chiaro. Il responsabile del caso clinico è comunque il Diabetologo che prescrive la tipologia di trattamento e reinvia sul territorio, disponibile a riceverne continui riscontri. L’utilizzo di tecnologie che permettano lo scambio di informazioni (Telemedicina) superando i problemi di privacy è assolutamente auspicabile (mappatura casi con utilizzo di strumenti di telemedicina a norma di legge).

Va specificato che il MMG, fin dall’inizio della presa in carico, deve essere informato e coinvolto con periodici aggiornamenti sulla condizione ed evoluzione clinica del paziente per una effettiva condivisione del tragitto di cura del proprio assistito.

Per la corretta gestione di una Foot Clinic con le caratteristiche descritte è preferibile l’unitarietà fisica del centro di riferimento del Piede Diabetico infatti i dati dell’indagine del MeS indicano che l’esito favorevole è collegato alla unitarietà di percorso dei pazienti che sono gestiti da un centro unico con ben determinata figura di team leader. L’attività del Centro Diabetologico specializzato nella cura del Piede Diabetico si può riassumere in questi punti:

Screening e prevenzione

  1. Riferimento culturale
  2. Formazione degli operatori
  3. Linee guida
  4. Osservatorio epidemiologico
  5. Indirizzo organizzativo

Diagnosi

  1. Elaborazione di
    • procedure di riferimento
    • protocolli diagnostici
  2. Percorsi diagnostici ad alta specializzazione
  3. Coordinamento culturale interdisciplinare

Terapia

  1. Formazione degli operatori sanitari
  2. Elaborazione di protocolli terapeutici
  3. Percorsi terapeutici ad alta specializzazione
  4. Gestione multidisciplinare

Dotazioni strumentali

  1. Materiale formativo
  2. Supporti informatici
  3. Tecnologia ad alta specializzazione
  4. Strumenti diagnostici avanzati
  5. Presidi terapeutici avanzati

Risorse umane e logistiche

  1. Sala chirurgica dedicata
  2. Accesso all’alta specializzazione diagnostica e terapeutica
  3. Attività di ricovero diretta, anche in terapia subintensiva.

ORGANIZZAZIONE DELLA FOOT CLINIC

La Foot Clinic diventa a questo punto la struttura cardine per la gestione del Piede Diabetico. Essa deve essere in grado di servire una macroarea ed essere collegata per questo in maniera organica con la medicina del territorio e con gli ambulatori di Day Service e Diabetologia. Come già detto, il centro di riferimento vede la collaborazione di molteplici figure professionali sotto il controllo del Diabetologo per coordinare l’intervento migliore possibile per il paziente con ulcera diabetica. Tuttavia le esperienze italiane ed internazionali insegnano come il fulcro delle Foot Clinic siano i laboratori di Emodinamica Interventistica integrati con le sale operatorie di chirurgia vascolare (Unità Integrate per la Rivascolarizzazione del Piede Diabetico); infatti i centri che puntano di più sulla rivascolarizzazione sono quelli che statisticamente possiedono la minora incidenza di amputazioni: la rivascolarizzazione e le professionalità legate a questo settore risultano dunque un investimento vincente nella prevenzione delle amputazioni  e nel raggiungimento del già citato obiettivo zero auspicato dall’OMS.

Le Unità Operative di Emodinamica Interventistica oltre a dover collaborare con altre specialità per la corretta gestione del paziente con piede diabetico, hanno necessità di un substrato che vada da un sistema di diagnostica non invasiva (laboratorio di imaging cardiovascolare; angio-TC; angio-RMN) e teatri operatori di alto livello meglio se ibridi (in cui all’attività puramente emodinamica interventistica possa affiancarsi la classica chirurgia con l’obiettivo di effettuare il miglior intervento di rivascolarizzazione cucito ad hoc per ogni paziente). Ovviamente non per ultimo la presenza di personale qualificato, formato ed in continua formazione che debba prevedere innanzitutto tecnici di radiologia, infermieri esperti e personale medico qualificato. Infine diventa indispensabile la presenza di posti letto dedicati in modalità di ricovero ordinario e sub-intensivo per la gestione dei casi più critici.    

STRUTTURAZIONE UNITÀ INTEGRATE PER LA RIVASCOLARIZZAZIONE DEL PIEDE DIABETICO

PERSONALE

  1. Cardiologi interventisti: figure ad alta professionalità debitamente formate ed in formazione continua per il trattamento della vasculopatia periferica diabetica attraverso terapia interventistica percutanea;
  2. Chirurghi vascolari: in grado di intervenire laddove la rivascolarizzazione percutanea non sia in grado di assicurare il best treatment per il paziente e di collaborare con i cardiologi interventisti per trattamenti ibridi;
  3. Medici anestesisti: da impiegarsi tanto nella terapia del dolore quanto durante gli interventi di rivascolarizzazione;
  4. Medico cardiologo esperto di imaging: impegnato per la fase diagnostica ed il follow-up del paziente affetto da Piede Diabetico e candidato alla rivascolarizzazione, adeguatamente formato in diagnostica integrata (angio-TC; angio-RMN; Eco-ColorDoppler);   
  5. Personale infermieristico di sala: personale adeguatamente formato ad operare in sala di emodinamica, in sala operatoria “classica” ma soprattutto in sale operatorie “ibride”;
  6. Tecnici di radiologia: figure professionali in grado di gestire sistemi angiografici di ultima generazione, esperti in rielaborazione di immagini radioscopiche ed integrazione di differenti tecniche di imaging (angiografia, angio-CT, angio-RMN)

INFRASTRUTTURE

  1. Sala di emodinamica “ibrida”: dotata di angiografo di ultima generazione con possibilità di integrazione di immagini. Un teatro operatorio ibrido inoltre, permette di poter condurre interventi di rivascolarizzazione che vedono la stretta collaborazione tra chirurghi vascolari e cardiologi emodinamisti nei casi in cui la miglior terapia per il paziente è l’approccio appunto “ibrido”. Questa sala può essere utilizzata non solo in questi setting particolari ma anche solo come sala di emodinamica o classica “sala operatoria”. Per tale motivo è dotata di tutti i presidi necessari: terminali per la valutazione delle immagini; apparecchio per la ventilazione assistita invasiva e non invasiva; dispositivo per assistenza meccanica temporanea al circolo (contropulsatore); armadi per lo stoccaggio e la gestione del materiale chirurgico ed interventistico. 
  2. Sala operatoria di chirurgia vascolare: in cui condurre interventi strettamente chirurgici, essa è attrezzata come una normale sala operatoria e vede l’impiego delle classiche figure impegnate in un quartiere operatorio (chirurgo, medico anestesista, infermiere di sala, strumentista, etc);
  3. Terapia subintensiva: posti letto dedicati, a rapido turnover per la gestione dei casi più critici. Ciascuna postazione deve essere dotata di un monitor per il controllo dei parametri vitali (ECG, saturazione, PA, frequenza respiratoria);
  4. Posti letto di degenza ordinaria: per la gestione dei casi meno critici e la degenza dei pazienti prima e dopo l’intervento di rivascolarizzazione, l’obiettivo è quello di avere anche in questo caso un turnover di pazienti piuttosto rapido (mediante la collaborazione con altre Unità Operative) in modo da poter assicurare un maggior numero di interventi di rivascolarizzazione;
  5. Ambulatori: servizio ambulatoriale per lo screening dei pazienti inviati dai centri di secondo livello ed il follow-up a breve termine dei pazienti già trattati prima che siano rinviati ai centri sul territorio.      

Tra le strutture ospedaliere già presenti sul territorio regionale, l’Azienda Consorziale Policlinico di Bari soddisfa diversi criteri che la rendono particolarmente adeguata ad ospitare il centro di riferimento per la terapia e rivascolarizzazione del Piede Diabetico (Foot Clinic).

Innanzitutto la posizione geografica centrale nella Regione che rende agevole l’affluenza dell’utenza dai centri di primo e secondo livello, limitando in questo modo il noto fenomeno della “mobilità passiva” ovvero delle migrazioni dei pazienti, oneroso per le amministrazioni regionali ma anche per i cittadini che, per trovare risposta ai propri bisogni di salute, spesso decidono di spostarsi dalla regione in cui risiedono.  In questo caso, l’istituzione di un centro di riferimento autorevole in una posizione geografica favorevole ridurrebbe in maniera significativa il fenomeno descritto.

In secondo luogo il Policlinico di Bari inquadrato come nosocomio di III livello già possiede le infrastrutture necessarie alla realizzazione di un centro di riferimento per la rivascolarizzazione del Piede Diabetico e, grazie alle professionalità e competenze presenti ed allo stretto legame con l’ambiente accademico, ha tutte le potenzialità per formare figure di alta specializzazione che possano inserirsi in maniera organica nella strutturazione di una Foot Clinic. Formazione e perfezionamento continui che posso essere realizzati sia attraverso il contributo di professionisti già presenti nella struttura ospedaliera sia mediante la collaborazione con centri di riferimento italiani ed europei, collaborazione favorita dallo stretto legame esistente tra l’attività ospedaliera-assistenziale e quella accademica. Le potenzialità di questo collegamento tra mondo accademico ed ospedaliero tuttavia, non si esauriscono esclusivamente nella formazione e nel perfezionamento professionale ma spaziano anche  nell’ambito della ricerca clinica e di base. Il rapporto diventerebbe simbiotico: il mondo dell’Università e della Ricerca contribuirebbe alla formazione e specializzazione delle Professionalità richieste dall’attività assistenziale che a sua volta fornirebbe “casistiche” per una ricerca scientifica di alto livello e quindi maggiore prestigio al centro.

Infine, come già detto, indispensabile per la costituzione di una Foot Clinic è la realizzazione di una stretta collaborazione tra diverse figure professionali che deve raggiungere l’obiettivo del miglior trattamento eseguibile per ogni paziente. In tal senso centrale diventa la rivascolarizzazione d’arto per via endovascolare o per via chirurgica (che abbassa drasticamente i tassi di amputazione nel paziente diabetico), quindi la necessità che cardiologi interventisti e chirurghi vascolari possano collaborare fianco a fianco ed in maniera organica magari in un “teatro ibrido” (sala operatoria dotata di angiografo).

Il Policlinico di Bari a tal proposito possiede una decennale esperienza in questo tipo di collaborazione: infatti da anni la sala emodinamica ibrida afferente all’attuale Unità Interdipartimentale di Emodinamica Interventistica ed ubicata c/o l’Unità Operativa di Cardiochirurgia Universitaria vede la collaborazione tra Cardiologi Emodinamisti, Chirurghi Vascolari e Cardiochirurghi per il trattamento della patologia aortica. Una collaborazione dunque già consolidata che potrebbe essere ulteriormente rafforzata ed integrata con nuove professionalità a costituire il nucleo attorno al quale organizzare in modo sistematico infrastrutture e professionisti.         


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